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TBNA的操作技术
来源: | 作者:czdtyl | 发布时间: 738天前 | 4877 次浏览 | 分享到:
TBNA的操作技术
(二)操作技术
       作为一项操作技术,TBNA的成功与否除了定位准确外,另一部分就是如何准确有效的将穿刺针透过气管壁进入纵膈或肺门的病灶内,由于所用穿刺针相当长,连接部分又是软性物质,属于远距离操作,穿刺针要避开软骨环,以较好的角度透过相对坚韧的气道壁并非易事,操作者必须掌握有关的操作技巧,充分利用气管镜来调节和辅助穿刺针,使在穿刺针远端施加的力度能尽可能集中与针尖上,这些技巧实质上主要还是依靠操作者本人在实践中不断体会和总结经验。
       气管镜经口或鼻进入气道,到达预定穿刺点后,将穿刺针由活检通道进入气道内,穿刺针进入活检通道前,先将穿刺针活检部推出,检查穿刺针活检部进出状态,然后将活检部完全退入导管的金属环内。穿刺针经过活检通道时,尽可能使气管镜前段属于自然状态并位于可视范围内的气道中央部分,这些都是保护气管镜非常重要的步骤。在气管镜的远端看到穿刺针的金属环时,如果预穿刺的病灶位于隆嵴附近,则可将穿刺针的活检部推出并锁住固定,然后逐渐将穿刺针后退直至仅看到穿刺针的针尖为止,调整合适的角度,将气管镜前伸至目标区,然后将穿刺针穿入两气管环间的预定穿刺点的气道粘膜内,在这一阶段,穿刺针以尽可能垂直的角度透过气道壁;如果穿刺部位较远如隆嵴远端,则保留穿刺针的活检部位于保护套内,金属环位于可视视野内,将气管镜前段送至目标位附近,然后将活检部推出。在将穿刺针活检部推出时,一定要注意保持气管镜端与气道粘膜距离,不能因推出穿刺针而损伤非穿刺部位的气道粘膜。
    2.1穿刺针透过气道壁的操作技巧 
(1)突刺法:在鼻或口端固定气管镜,手在气管镜活检孔上方5cm处捏住穿刺针的尾端,用一较大的力度将穿刺针快速刺向预定穿刺点,反复此动作,直到透过气道壁为止。这种方法主要依靠穿刺针本身的力度,获取组织学标本的概率稍高,但这方法存在一定的缺点,由于在穿刺针的尾端给穿刺针一个较大的往前送的力度,如果穿刺针碰到较大的阻力(碰到软骨环等)不能透过气道壁时,则有一个往后弹的力度,两种方向相反的力度在活检孔的上方相遇,则可能导致穿刺针的导管部折曲,损伤穿刺针,再者,如果未能掌握好退入镜内的深度,穿刺针在快速前送时则有可能将穿刺针的活检部刺破气管镜的活检通道,损伤气管镜。
(2)推进法: 穿刺针刺入气道粘膜内,调整气管镜的弯曲端角度,使穿刺针尽可能与气道壁垂直,操作者左手在活检孔处将穿刺针的尾端固定在气管镜上,右手以一定的恒力将气管镜连同穿刺针前送,直至穿刺针透过气管壁,这种方法主要依靠气管镜的力度,在操作时,穿刺针的导管部在气管镜内弯曲,使气管镜连同穿刺针形成一个整体,对穿刺针或气管镜来说,都是一种安全的方法。
(3)咳嗽法: 属于一种辅助方法,不能单独使用,通常在使用突刺法或推进法时,如果碰到阻力穿刺针难以透过气道壁,可要求患者咳嗽,使气道壁撞击穿刺针针尖,增加穿刺针的力度,这是一种被动的方法,一定要在定位十分明确并且肿物在13mm以上才好实施,否则有可能损伤纵膈内脏器。
(4)金属环贴近气道壁法: 穿刺针通过气管镜活检通道进入气道后,不要将活检部推出,而是将穿刺针的金属环端紧贴在气道粘膜上,操作者在患者口或鼻端将气管镜固定,嘱助手将穿刺针推出,依靠穿刺针尖的力度来透过气道壁。这种方法通过气道壁的概率较低,如果未能透过气道壁,则可采用推进法。在进行操作时,有时要将上述几种方法综合使用,使穿刺针能够透过气道壁进入纵膈或肺门区的病灶内。
    2.2 组织学穿刺活检针的应用 TBNA术中,组织学穿刺活检针在对良性的纵膈及肺门区病变的诊断中发挥着重要的作用。由于组织学穿刺针相对较粗,操作上的难度较细胞学大。以常州德天产的“新王针”W319型组织学穿刺针为例,该针由19G构成,在穿刺针进入气管镜活检通道前,现将19G针头退回保护套内,然后循活检通道进入气道内,当看到穿刺针的金属环露出气管镜时,将针推出并锁紧,穿刺针刺入预定的气道粘膜内,利用上述技术将穿刺针透过气道壁,在肯定穿刺针已完全透过气道壁后,利用19G的针来获取标本。此种类型的组织学穿刺针主要依靠穿刺针的口径粗、切口锋利,通过挤压组织进入穿刺针内,在负压的吸引下而获取标本,因此通过组织学穿刺活检针不用于分辨不清楚的左右肺门区的肿物或淋巴结活检,因为该区域的血管多,在CT片上肿物与血管不易区分,穿刺针易刺入血管内造成血管损伤,如需要再肺门区行组织学穿刺活检,术前必需行加强的CT扫描,以明确病灶的具体位置;穿刺针透过气道壁后,如已肯定未刺入纵膈大血管内,则在尾端加以负压,予以抽吸活检,同时要将穿刺针快速来回抽动,以增加获取标本的概率,为了增加穿刺针“切割”的力度,在抽动穿刺针的时候亦可用推进法辅助;如果获取的是条形状组织,则直接送病检,如果为碎片样组织块,可采用“果冻法”处理,即将碎片聚拢,滴一到两滴患者自身的血液,将碎片聚集成块,有利于包埋病理检查。组织学穿刺针的使用应在CT明确显示有淋巴结肿大而且患者无凝血功能障碍时,对纵膈内淋巴结穿刺性比较安全,只要先用细胞学穿刺活检针抽吸无血液抽出,则可放心使用组织学穿刺活检针,对左右气管旁淋巴结亦如此,无需畏惧刺入上腔静脉和主动脉弓内。而对左、右肺门淋巴结而言,组织学穿刺针的使用则应较慎重,因为普通CT扫描无法区分肿大的淋巴结和大血管,只有予以增加扫描区分血管和淋巴结后才可使用。需要记住一点是,由于组织学穿刺活检针是依靠穿刺针口的锋利将组织切割挤入针内,要依靠负压抽吸才有可能不脱落,因此,与细胞学穿刺针不同的是,拔针时要维持负压。
    影响获取组织的因素主要取决于穿刺针的大小、锋利与否和操作者的技术。如果穿刺针为19G左右,则在通过气道壁时通常会切下一块粘膜组织而堵塞针口;而小于20G的穿刺针通常不会发生组织块堵塞,除非切割软骨环,用小口径的穿刺针通常只能获取到细胞学标本,当患者为管腔内病变或贴近气管支气管的周围实质肺病变或痰涂片阳性时,标本极易被污染而造成假阳性,导致有纵膈转移的错误解释;而淋巴瘤和其他良性纵膈疾病如结节病或炎症过程的肉芽肿,有时需通过获取组织学标本进行检查得到诊断。要有效的获取条形样组织并避免并发症的发生,必须注意穿刺针的整体性特征、选择患者、熟悉解剖和熟练的操作技术。组织学穿刺活检针的应用是TBNA技术的一大进步,极大的补充了细胞学穿刺针的不足,通过在气管镜检查过程中对纵膈及肺门区病变进行条形样组织活检,对良、恶性病变有一个明确的诊断,可极少的减少创伤大的检查,如纵膈镜或纵膈探查;而对于应用TBNA技术的操作者来说,掌握了组织学穿刺活检针的应用并获得良好的标本组织,才算真正意义上掌握了TBNA技术,才能真正展现到TBNA的价值。
    穿刺时注意事项:  在操作时还应注意几个问题:在操作过程中,穿刺针的活检部完全退回外套中才能进、出气管镜活检通道,只有看到穿刺针的前端才可以将穿刺针活检部推出,这样才能有效的保护气管镜的活检通道不被穿刺针损伤。在操作时,气管镜的前端应尽可能靠近气道粘膜,穿刺针以露出可视部分为佳,如果露出气管镜的穿刺针太长,甚至有导管部分露出,则可能会发生几种情况:①由于不易控制针尖,极易偏移穿刺点则刺入“危险区域”;②由于露出部分太长,在用力将穿刺针前送时,由于穿刺针的前端弯曲,有相当部分力度被消耗,而难以透过气道壁;③由于露出气管镜的部分太长,有时看到穿刺针似乎已全部透过气道壁,实际只有针尖包埋在粘膜内。另外,穿刺针应尽可能以与气道壁垂直的角度透过气道壁,因为比较斜的穿刺角度,易偏离病灶,而且易被上下的软骨卡住导致穿刺针透过气道壁障碍或针孔被切下的软骨堵塞,难以获取到标本。
    2.3检查穿刺针是否穿过气管壁 肯定穿刺针已经完全透过气管壁非常重要,因为穿刺针是一较长的有弹性的器械,分为外套和内芯两部分。在穿刺时,将穿刺针往前送的力量施加在外套上,带动针的活检部穿刺气管壁,在前方碰到较大阻力时,穿刺针的活检部可能会缩回外套内,而外套在前送的力度作用下,会贴紧在气道粘膜上,这时气管镜的视野内,似乎穿刺针已完全进入气道壁,而实质上针尖可能仍然位于粘膜内或嵌在软骨环内,在这种情况下进行抽吸活检只能是获取到一些组织液及粘膜上皮细胞组织。在TBNA操作时,一定要检查穿刺针是否已透过气管壁。确定穿刺针是否完全透过气管壁可采用一种称为金属环撞击法来验证:用上述方法将穿刺针向前送时,如果穿刺针透过气道壁,操作者会有一种阻力突然消失的感觉,解除向前送的力度时穿刺针不向后弹,而穿刺针的金属环能紧贴气道粘膜,此时将穿刺针适当往后拉,再用力前送,金属环能基本无阻力顺利的碰击气管壁,否则穿刺针则未穿透,需要重新进行穿刺。穿刺针透过气道壁后则可进行抽吸活检,将一20ml的空注射器与穿刺针尾端接口相连,抽吸至20ml左右持续10s,为了增加获取标本的效率,在保证穿刺针不退出气道粘膜的情况下,维持负压,将穿刺针不断的以不同的方向进出病灶,使细胞能从结节或肿物上脱落而吸入穿刺针内,如果抽吸时发现穿刺针导管内有血,可能刺入了纵膈内的血管,此时应将穿刺针拔出,重新选择穿刺点。准备拔针前,如果使用的是细胞学穿刺活检针,则应减掉负压,以免吸入气道内的分泌物污染标本,造成分析结果困难;如果使用的是组织学穿刺针,在拔针前应维持负压,以免丢失组织学标本。将穿刺针活检部退入保护套内,然后从活检通道拔出穿刺针;如果是细胞学穿刺针,可直接将标本喷涂在玻片上,用另一片玻片涂匀,立即置于95%的乙醇中固定,此为涂片术。另一种方法是用3ml生理盐水或Hank液冲洗穿刺针,然后送细胞检查室处理,此为液体技术。
    2.4术后护理 理论上,TBNA后的患者均有纵膈气肿、纵膈出血、气胸及纵膈感染的可能存在,绝大多数患者表现为穿刺部位的少量出血。术后患者应在安静状态下休息观察1~2h,如无其他异常,则可恢复正常的活动,如有不适表现如胸闷、心悸、面色苍白等,则应胸透或胸部CT扫描,以排除纵膈出血、纵膈气肿等可能的并发症,如在气管上端及右气管旁等贴近胸闷的部位穿刺,有可能出现气胸,因此,患者有气促时,应加以考虑。  
    2.5 怎样评价穿刺结果: 针对肺癌的临床分期,TBNA的检查结果分为阳性、可疑和阴性三种情况,TBNA的阳性预测率较高,有的高达100%,气管镜检查发现管腔内有病变、影像学检查提示纵膈内有病变,都与N2淋巴结的TBNA检查阳性结果有关。如果影像学提示有纵膈病变,管腔隆嵴有异常表现者,右上叶靠近分嵴处的恶性病变者同床伴有TBNA的阳性结果,管腔病变造成阻塞性肺炎,则淋巴结肿大可能与炎症或肿瘤转移有关。影像学提示肺周围实质性病变的部位与程度与TBNA 的阳性结果无关,伴有纵膈病变者,则强烈提示阳性结果,但如果缺乏淋巴结肿大或淋巴结<10mm,常伴阴性结果。TBNA有假阳性的发生,发生率极低,出现假阳性者几乎都伴有管腔内的病变,癌细胞脱落在管腔分泌物中,在穿刺抽吸过程中不慎吸入分泌物污染标本,造成假阳性,因此仅有少许几个癌细胞、无淋巴细胞伴随的标本,应慎重考虑其阳性结果,假阳性的肯能性较大。有些气道粘膜已有肿瘤浸润,穿刺这些部位时的阳性结果不能代表该部位的淋巴结有转移,为避免气道内分泌物产生假阳性而影响对肺癌的分期诊断,气管镜在进入气道时不进行吸引,在进行刷检、钳检及冲洗等方法之前完成TBNA。如果预定部位有分泌物覆盖,可用少许生理盐水或利多卡因冲洗后再TBNA。如果为分期诊断,则必须避开气道粘膜已有病变征象的部位来选择穿刺点。TBNA的阴性结果预测率低,选择穿刺针的口径不同、肿瘤分化程度不同、操作者技术熟练程度不同等因素均可影响TBNA的结果。对一个操作相当熟练者来说,穿刺对位不会影响结果。原发病灶为分化程度较低的肿瘤如低分化鳞癌或小细胞未分化癌,无论用细胞学或组织学穿刺活检针,只要标本中有较多的淋巴细胞,则阴性结果可靠;原发病灶为分化程度高的肿瘤,如果组织学穿刺活检针活检所获取的条形组织提示结果阴性,结果一样可靠。为避免肿瘤在淋巴结中形成局限病灶影响结果,在穿刺时,尽可能选择多几个穿刺点;怀疑为假阴性结果者,则需要纵膈镜检查或开胸探查,以明确诊断。对于可疑结果和阴性结果,复查TBNA有一定的帮助。就TBNA的检查结果,除分肿瘤的阳性、阴性外,还包括炎症浸润、结核侵蚀、淋巴瘤、结节病和肉芽肿愈后等多种情况,应结合临床具体考虑。
       不同的气管镜专家进行操作TBNA,所得的结果有所不同,熟练者的阳性率肯定较高,其中总结操作经验非常重要,小细胞肺癌易发生纵膈转移,而且针吸活检非常灵敏,因此可将此种肿瘤的穿刺作为一种监测是否成功的标志,如果对小细胞肺癌的纵膈肿大淋巴结穿刺结果为阴性,则应总结整个操作过程的情况,探讨失败的原因和可能改进的方法,重点应该是注意穿刺点与气道内标志的关系、与CT片提示异常部位的关系,以及在拟定穿刺点成功的次数、抽吸的性质如何。组织学穿刺活检针是TBNA的一大进步,但对初学者来说,由于经验不足,使用组织学穿刺针反而会减低检查的结果。因此,先熟练使用较细口径的细胞穿刺活检针,然后再使用较粗的组织学针,可以极大的提高TBNA的效果。操作者与病理学专家密切联系对总结经验有极大的帮助,每次应提供足够的信息给病理医师,比如穿刺的部位,穿刺的肿物或肿大淋巴结等,及时得到病理学的信息反馈或自己亲自检查标本。例如,对一个肿大的淋巴结进行穿刺活检,如果结果为阴性,这时病理学家同时指出标本中的较多的淋巴细胞,则可以肯定阴性结果的正确性:如果没有,则有可能穿刺偏差,应该重新检查。当然,如果有条件的医院,可以开展现场检查法,即病理医师和技术人员在检查现场,对每次的抽吸物进行检查,如果检查阳性,则可以诊断;如果阴性,且涂片中有较多淋巴结细胞,亦可得出诊断。否则就要进行多点的穿刺,直至得到可靠的结果为止。
    2.6  TBNA的适应症和禁忌症
(1)适应症: 虽然TBNA仅仅是气管镜检查的一个项目,但其对肺癌诊断的临床应用十分广泛,包括探查纵膈、肺门或支气管外压迫包块的TBNA细胞学检查,可成倍提高该类肺癌的诊断率。最重要是,TBNA作为一项检查方便、安全和微创的方法,有助于肺癌的分期,对拟诊肺癌的患者进行纵膈和肺门区淋巴结穿刺活检,对CT扫描正常的肺癌患者进行隆嵴下常规TBNA,可提供能否手术治疗的证据。此外,TBNA可提高肺周围肿块、结节和肺部弥漫性病变的诊断率,如结节病、肺结核、组织胞浆菌病和真菌性淋巴结炎等,TBNA可达到活检钳不能到达的部位,其诊断率至少可提高至70%~80%。临床上TBNA尚未广泛开展之前,右侧气管旁淋巴结活检需行纵膈镜检查;隆嵴下淋巴结活检需做剖胸术;主-肺动脉窗结节活检需要纵膈切开术才能完成。近年来,由于TBNA广泛应用于临床和其适应证的不断拓宽,使以上这些创伤性较大的手术操作得以免除。此外,TBNA可在活检钳不能到达的部位进行针吸,从而可弥补经支气管肺活检的不足。因此,TBNA具有广泛的适应证,包括对纵膈和肺门的肿块以及肺周围良、恶性病变等性质的确定。TBNA的适应证见下表,较大穿刺针获取条形样的组织学标本,不但进一步帮助了肺癌的诊断,而且确立了对淋巴瘤和纵膈肉芽肿的诊断。

                             
 TBNA的适应证

主要适应证

次要适应证

对以下情况确立诊断:

纵膈或肺门淋巴结

对已知或怀疑肺癌进行分期

气管外病变对气管的外压病灶

黏膜下病变

肺周围性结节

对气道内坏死肿瘤、出血性肿瘤病变建立诊断:

预测外科切除线

追踪小细胞肺癌

对纵膈囊肿及脓肿进行诊断及引流


(2)禁忌症 TBNA无特殊禁忌症,适合气管镜检查的患者同样适合TBNA,通常认为下列情况应为气管镜检查的禁忌症:①肺功能严重损害,不能耐受检查者;②心功能不全,严重高血压或心律失常者;③全身状态或其他器官功能极度衰竭者;④主动脉瘤;⑤出、凝血机制严重障碍者;⑥哮喘发作或大咯血;⑦麻醉药过敏,不能用其他药物代替者。同时,所选穿刺点如果有明显感染则不适宜进行TBNA。