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经支气管针吸活检术的定义和定位方法
来源:常州德天医疗市场部 | 作者:czdtyl | 发布时间: 750天前 | 5203 次浏览 | 分享到:

什么是经支气管针吸活检术

    经支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration, TBNA)是一项应用于硬质或软质气管镜的一项技术,目前主要应用于软性支气管镜,通过应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针,通过气管镜的活检通道进入气道内,然后穿透气道壁对气管、支气管腔外的病变,如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引,获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其他特殊检查。TBNA的操作主要针对结构较为复杂的纵膈和肺门区病变,对累及纵膈及肺门的疾病诊断有着独到的作用和意义;对肺癌的准确分期尤其有价值。TBNA具有操作简便,创伤小等特点;作为一项操作技术,TBNA有着成熟而系统的定位方法和操作技巧;只要掌握了其要领,并不断进行操作训练,就能真正掌握TBNA的操作并享受成功的喜悦!

(一)TBNA穿刺定位法

    TBNA主要在非直视下进行,操作者不能直接看到病灶来进行活检,要提高活检的阳性率,准确定位是关键。为解决此问题,促进这项实用技术的发展,许多专家研究和探讨了有关穿刺定位法,相较而言,美国霍普金斯大学医学院王国本(KO-PEN Wang)教授创造的Wang TBNA 定位法是初学者较易理解和掌握的方法,而CT、管腔内超声等特殊定位法可作为初学者训练和了解纵膈病灶与管腔内标志的重要手段,熟练操作者使用日常定位法则更加得心应手,对任何变异的结构均可进行准确的定位。

    1.1 Wang TBNA CT定位标准 目前临床TBNA操作主要根据CT扫描提示的淋巴结位置选择穿刺点,因此根据CT扫描片来确定管腔外病变在管腔内的对应关系(表1),进行穿刺点定位是TBNA成功的关键所在,王国本(KO-PEN Wang)教授根据多年的操作经验,结合美国胸腔协会关于胸内脏器淋巴结分类标准和TBNA的特点,将常见的适用于TBNA检查的纵膈及肺门区淋巴结进行分组,并分别予以CT扫描管内穿刺定位的标准(表2),通过了解这些定位方法,可解决临床上常见的纵膈内肿物或肿大淋巴结的定位。

                   
表1 TBNA对纵膈及肺门区淋巴结的CT定位标准


淋巴结组

CT定位标准

1. 前隆嵴淋巴结(anterior carina lymph node)(7

左右主支气管交汇点的前上方

2. 后隆嵴淋巴结(posterior carina lymph node)(7

左右主支气管交汇点的后下方,或直接位于右主支气管后方

3. 右气管旁淋巴结(right paratracheal lymph node)(4R)

上腔静脉后方、气管下端前侧方近奇静脉弓

4. 左气管旁淋巴结(主动脉肺窗)(left paratracheal, aortic pulmonary window lymph node)(4L)

气管左侧壁近气管支气管转角处,主动脉弓下、左肺动脉之上

5. 右主支气管淋巴结(right main bronchus lymphnode(10R)

右主支气管前上方

6. 左主支气管淋巴结(left main bronchus lymph node(10L)

左主支气管前上方

7. 右上肺门淋巴结(right upper hilar lymph node(11R)

右上支气管开口上方及右上分嵴

8. 隆嵴下淋巴结(subcarina node(7)

左右主支气管之间或近右上支气管开口水平

9. 右下肺门淋巴结(right lower hilar lymph node(11R)

中间支气管的侧方或前方,近右中叶支气管开口水平

10. 隆嵴远端淋巴结(subsubcarina lymph node(8)

中间支气管和左主支气管之间,近右中间支气管开口水平

11. 左肺门淋巴结(left hilar lymph node(11L)

位于左上下支气管的分嵴


                                 注:表中间行数字表示与美国胸腔协会的淋巴结组的对应关系
 
 
                                                                                                               表2 TBNA对纵膈及肺门淋巴结的穿刺定位标准

淋巴结组

穿刺定位标准

1. 前隆嵴淋巴结

气管下端第1-2气管环间,12

2. 后隆嵴淋巴结

隆嵴后方,5-6

3. 右气管旁淋巴结

气管下端2-4气管环间,1-2

4. 左气管旁淋巴结

气管下端第1或第2气管环间,9

5. 右主支气管淋巴结

右主支气管第1-2气管环间,12

6. 左主支气管淋巴结

左主支气管第1-2气管环间,12

7. 右上肺门淋巴结

右上叶分嵴的前上方

8. 隆嵴下淋巴结

主支气管内侧壁,或近右上支气管开口,9

9. 右下肺门淋巴结

右中间支气管的前侧壁,9点,或中叶支气管开口水平,12

10.隆嵴远端淋巴结

中间支气管内侧壁,近右中叶支气管开口水平,9

11. 左肺门淋巴结

左下叶支气管外侧壁近背支开口,9

    1.2  Wang TBNA的穿刺定位标准 表中将气管支气管横切面视为钟表面,将钟点数在表面上所处的位置作为穿刺点的角度,隆嵴或各级支气管分嵴作为标志点。确定前隆嵴、左右支气管旁淋巴结穿刺点的气管环数是从隆嵴往声门方向数,而确定左、右主支气管淋巴结及以下的淋巴结组的支气管环数均是从隆嵴往远端数。值得注意一点是,如果患者取仰卧位,医生站在患者的后方,而气管镜的左右方向与CT扫描片的左右正好相反,因此确定穿刺点数应做相应的改变,如患者取坐位,医生在患者的前方,而CT扫描与气管镜的左右一致。

    1.3 气管支气管四个层面的结构 应用Wang穿刺定位法确定穿刺点时,无论是在CT扫描片上或在气管镜检查过程,都应该注意四个平面:①气管下端近隆嵴处(隆嵴层面);②右主支气管近右上支气管分嵴处(右上支气管层面);③右中间支气管近右中叶分嵴处(中间支气管层面);④左主支气管近上、下支气管分嵴处(左主支气管层面)。

   1)隆嵴平面  在隆嵴层面可以看到隆嵴和两个主支气管,在此周围集中了6组可进行穿刺活检的淋巴结,亦是最常进行穿刺的淋巴结组,即:前、后隆嵴淋巴结,左、右支气管旁淋巴结和左右主支气管淋巴结,前后隆嵴位于相对应的位置,即前隆嵴位于左右主支气管交汇点的上方,而后隆嵴淋巴结则位于下方,实际上由于食管位于左侧,通常后隆嵴的位置稍偏右,有时刚好位于右主支气管开口平面的后壁;前隆嵴的穿刺点通常位于第1~2气管环间,12~1点钟位置,此位置有时会因刺入血管而抽出血,但无并发症产生;后隆嵴相对于前隆嵴在气管后壁5~6点位置,此组淋巴结与食管相连,为避免入奇静脉食管隐窝(为右侧肺的背段,称肺脊)引起气胸及刺伤血管,因此只有当CT片明确提示此处有淋巴结肿大才考虑进行穿刺;右气管旁淋巴结是临床上极常见的易被肿瘤或炎症波及的部位,位于奇静脉弓水平上和上腔静脉后方,选择隆嵴上1~2cm2~4气管环间1~2点钟作为穿刺点,可避免刺伤奇静脉弓。奇静脉弓下为纵膈胸膜与气管想联接处,如果无明确提示淋巴结肿大,应尽量避开此处,以避免刺破胸膜引起气胸,如气管壁有外压表现,则可直接在受压处穿刺;左气管旁淋巴结实际上包括左气管下端淋巴结和主-肺动脉窗淋巴结,这些淋巴结通常围绕气管左下端,位于主动脉弓下、左肺动脉之上,近气管支气管转角处,穿刺点则从隆嵴尖做一水平线至左主支气管外侧壁,9点钟位置,此点向上1~2软骨环则为左肺动脉之上和主动脉弓之下的位置,有时穿刺点可依据淋巴结的位置变化而作相应的上或下各一气管环的调整,许多操作者对穿刺此组淋巴结有畏惧感,因为贴近许多的大血管,事实上,这组淋巴结的穿刺同其他组淋巴结一样,只要定位得当和技术过关,是相当安全的,单纯围绕主动脉和左肺动脉的淋巴结肿大相当少见,虽然已超出了TBNA的检查范围,但通常可通过检查其他的可供TBNA的肿大淋巴结而确诊;做右主支气管淋巴结的定位相对较简单,分别位于左、右主支气管的第1~2气管环间,12点位置,要注意的是这里的气管环数是从隆嵴往支气管的远端数。从前面所描述过的纵膈解剖可以得知,右气管旁淋巴结主要是位于上腔静脉旁,而前、后隆嵴淋巴结主要位于前、后隆嵴间隙,左气管旁淋巴结位于主动脉-肺窗内,只要是在穿刺时定位准确,一般难以损伤到大血管。

   2)右主支气管层面  该层面包括隆嵴下淋巴结和右上肺门淋巴结组,在右肺门的CT扫描片上经常可同时见到这两组淋巴结。隆嵴下淋巴结位于左、右主支气管之间的空隙,如果CT扫描片提示有淋巴结肿大而气管镜检查未见隆嵴变形,则将穿刺点定位于右上支气管开口水平的9点处,亦可在左主支气管同一水平位3点处进行穿刺;如果气管镜检查发现有隆嵴变形,则在变形的任何一个部位进行穿刺。右上肺门淋巴结位于右上支气管开口的上方或分嵴处,穿刺点定位最好在侧壁即分嵴上3点位置,右上支气管开口上方12点,选择穿刺点要避开分嵴的上方,即中间支气管开口的上壁,因为右肺动脉干从此通过并在分嵴处分为若干分叉。

   3)中间支气管层面  淋巴结环绕中间支气管的下端,由此构成右下肺门淋巴结和隆嵴远端淋巴结。右下肺门淋巴结位于中间支气管近右中叶支气管开口水平的上壁和侧壁,因此穿刺点应为右中叶开口上壁12点或中间支气管下端平中叶开口的3点处,右下肺门淋巴结处有较多血管,因此极易在穿刺时抽出血液,但不会造成大出血。隆嵴下淋巴结是位于心脏下贴近左心房的一组淋巴结,穿刺点通常位于平中叶支气管开口水平中间支气管的内侧壁,7~8点,有时可适当下移至中叶支气管与中间支气管的分嵴处下。

   4)左主支气管层面 左上下叶分嵴处的淋巴结称为左肺门淋巴结,穿刺点应为左下支气管的外侧壁,平背支开口水平9点处,穿刺针如果太靠后,则有可能刺入左肺动脉的降支。总的来说,左肺门穿刺抽出血的概率远低于右下肺门淋巴结组。

    1.4 常规定位法 在日常工作中,经常遇到的纵膈肿物或肿大的淋巴结并非符合Wang定位法,这时需要根据患者的具体情况进行定位,如同Wang定位法,仍以术前CT扫描片作为定位依据,其步骤为:①在CT扫描片上确认隆嵴、各支气管分嵴及主动脉弓等结构,将其中某个结构作为标志点;②测量病灶与上述某个标志点之间的距离,大部分CT扫描片上均标记出扫描的层距,将两扫描层上的层距相减则可得出距离,同时根据病灶在CT片上位置确定进针的角度(进针的方向)及深度;③在管腔内确定所定的标志点,根据在CT片测出的病灶与标志点间的距离和所定的进针角度来确定进针点。例如,某一病例的肿大淋巴结位于气管右侧,在CT扫描片上测量出该肿大淋巴结与隆嵴间的距离为15mm,且位于2点钟的位置,在管腔内可将气管内距离隆嵴水平15mm2点的位置确定为穿刺点;同样,有一隆嵴下肿物距离左上分嵴10mm(肿物位于分嵴下),位于3点钟的位置,则可将左支气管内距离左上分嵴10mm(向下)、3点的位置作为穿刺点。而最有意义的方法是操作者对纵膈解剖结构相当熟悉,在确定穿刺点时,主要以隆嵴、各主支气管、叶支气管开口及分嵴作为标志,在CT片上十分明确病灶与上述标志的关系,在管腔内则可准确地找到该病灶的投影点,因为患者的纵膈结构并非固定不变,可以出现多种状况,因此这种方法适用于任何变异的纵膈、气道结构,其中主动脉弓、左右主支气管起始部、隆嵴、各叶支气管开口均能在CT片上显示,也可在管腔内看得到,操作者在充分熟练掌握每个层面的结构后,则在操作时可随时在头脑中想象出管腔外的结构位置和形状,形成一个立体的构图,例如在气管中段第4软骨环左侧,主动脉弓与气管相贴近,在第2软骨环右侧,奇静脉与气管相贴近,在右主支气管上方,右肺动脉横跨等,在头脑中形成病变与这些结构的关系后,当然对病变的定位也就变得非常容易,对检出后的结果也能做准确的评价。